怎样遏制不合理用药、住院、检查等现象，让医保基金发挥最大效应？江阴的新型农村合作医疗保险将医保基金运行监测、医保管理方案执行等外包”给保险公司，由卫生部门进行监管，提升了医保服务的效率和公平性。记者昨天获悉，两年来，在同等筹资水平下，住院实际补偿比例比周边地区高4个百分点、次均医疗费用比无锡市区低约1000元、经办费用亦比周边县（市）政府节省约60%，新农合的江阴模式”已被列入全国基本医疗保险改革四大样本之一。
传统的基本医疗保险由政府职能部门管理，即社保部门对定点医院核定年度医保基金支付总额，由医院依此控制就诊人次、控制诊疗成本等，卫生、社保部门再进行抽查。仅靠人力抽查，难以全面有效监管不合理用药、诊疗等现象，也难以推动大医院合理收治病人、留足医疗资源保障急重病人就诊，政府对每家医院核定的基金额度也缺少精算支持。而保险机构来经办，更专业化、精细化，政府也能更好地发挥‘管’的效应。”太保寿险无锡分公司副总经理李亚杰说。
江阴市政府2001年委托太平洋人寿保险公司管理医保基金，经过不断调整，形成了有效运行体系：太保人寿成立业管中心，对下一年度基金使用效率目标等提出专业化建议，政府综合其建议及卫生部门、医院意见后确定医保管理方案，太保人寿依此与各医院签订并执行服务协议，依托其专业监测系统进行日常监测，卫生部门进行监管。
这一模式明确了医疗服务量化指标，促使医院更好地自控”。今年，江阴新农合”对该市人民医院医保基金实行总额预付和按病种付费，医院若违反协议，如参合者赴外市三级医院就诊的急重病人次、住院医疗费用总额等高于核定标准，则要承担超支部分。这促使该院将各项指标按月分解至各医务科室，并与医生薪酬挂钩。一季度，该院首次出现三降”现象，即医疗次均费用下降3%，到市外三级医院就诊的危重急症病人人次下降8%，常见病、多发病人收治率下降近2%，提高了医疗资源合理利用程度。
利用完善的网络监管到每家医院、每名医生，提升了医疗服务质量。太保人寿对该市32家医院及196家卫生服务站病人就诊情况进行网上监测，经电脑系统分析、实地调查后，和卫生部门一起对不合理诊疗等排名前列的有关医生、药商进行告诫，严重的将取消其新农合定点医师资格，药品将不再列入新农合药品目录。去年1-5月，就有头孢西丁钠注射液等一批药品经监测发现有明显滥用现象，涉及新农合基金1800万元，最终或被调整为自费药品，或调整进入医保基金报销范围的药品规格。（未雪）
